未成年就醫委託書

一、就醫者（孩子）

二、委託人（父母或監護人）

看診當天請保持電話暢通，醫師可能會打電話向您說明。

三、受託人（陪同者）

四、委託範圍（請勾選）

• 陪同孩子就診、代為說明孩子的狀況、聽取醫師的評估與建議（必選）
• 同意醫師依評估開立藥物醫師開藥前，會先打電話向委託人說明
• 代為領取處方箋及藥品

※ 不包含：申請診斷證明書、病歷複製本。這兩項請父母或監護人本人辦理。

五、有效期間（請勾選一項）

• 僅限本次：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
• 自＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日起，至＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日止最長 6 個月；到期後如仍需要，請重新填寫

六、關於孩子的隱私

醫師會讓受託人知道照顧孩子所需要的資訊。孩子在單獨會談時說的話，醫師會依專業判斷保密；但若涉及孩子或他人的安全，醫師會直接聯絡委託人。